Endometriumkrebs ist nach Gebärmutterhalskrebs der zweithäufigste gynäkologische maligne Tumor und macht etwa 20-30% der gynäkologischen malignen Tumore aus. Laut Statistiken des Nationalen Krebszentrums im Jahr 2015 betrug die Inzidenz von Endometriankrebs in China 63,4/100.000 und die Sterblichkeitsrate betrug 21,8/100.000. Die Operation ist eine notwendige Behandlung von Endometriumkrebs, aber da einige Patienten nach der Operation ein anhaltendes Risiko für einen Rückfall des Tumors haben, müssen sie durch eine umfassende Behandlung wie Strahlentherapie, Chemotherapie und Hormone ergänzt werden. Derzeit unterscheiden sich die Umfangsdefinitionen und die klinische Behandlung verschiedener Leitlinien für die Risikogruppen für eine postoperative Rückkehr von Endometriumkrebs und die Faktoren, die die Prognose beeinflussen. Dieser Artikel fasst eine Zusammenfassung der häufig gestellten Fragen und Leitlinien über die postoperativen Therapiestrategien für Endometriankrebs zusammen, die in der Hoffnung unsere klinische Arbeit unterstützen können.
Frage 1: Schichtung des Risikos für Endometriankrebs
Derzeit bilden verschiedene klinische Studien oder Richtlinien entsprechende Risikofaktoren und entsprechende Risikoshchichten, wie die PORTEC-Studie, GOG-Studie, SEPAL, ESMO-Risikoshchichten usw., abhängig vom wiederkehrenden oder anhaltenden Risiko von Endometriankrebs. Die Risikoshchichtierung, die von der European Oncology Annual Meeting ESMO 2015 vorgeschlagen wurde, ist in klinischer Hinsicht weit verbreitet und LVSI ist ein wichtiger Risikofaktor für diese Risikoshchichtierung, wie folgt:
Frage 2: Der Status der postoperativen assistierten Strahlentherapie bei der Behandlung von Endometriankrebs
Die Strahlentherapie ist eines der wichtigsten Mittel zur Behandlung von Endometriumkrebs und kann in äußere Strahlentherapie und intrakavitäre Strahlentherapie unterteilt werden. 1. Externe Strahlentherapie (EBRT): Die Behandlung richtet sich hauptsächlich auf die Ausbreitung und Metastasen des Tumors. Die Beleuchtung umfasst die Gesamtbeschädigung, den unteren Segment, den äußeren Segment, den inneren Segment, den Gebärmutterhalsbereich, den oberen Segment der Vagina und den vorderen Segment (bei einer Gebärmutterhalsverletzung). Erweiterte wilde Bestrahlung sollte die gesamte und abdominal aktive Nebenlymphtknotenbereiche umfassen und die obere Grenze sollte mindestens das Niveau der Nierengefäße erreichen. Die dreidimensionale oder verstärkte Strahlentherapie ist derzeit die hauptsächlich empfohlene in vitro-Beleuchtungstechnik, insbesondere die Verstärkungstechnik, die aufgrund der niedrigen Inzidenz der damit verbundenen akuten und chronischen toxischen Reaktionen weit verbreitet in der Klinik verwendet wird. Die typische Bestrahlungsdosis beträgt 45-50,4 Gy, je 1,8-2,0 Gy, während einer Behandlung von 5-6 Wochen. Die Behandlung beginnt in der Regel vier Wochen nach der Operation, damit die Wunde vollständig geheilt wird. 2. Intrachalare Strahlentherapie (VBT): Wird hauptsächlich für die Beleuchtung des vaginalen Restes und eines Teils des oberen Segments der Vagina verwendet, in der Regel 3-5 Mal, 2-3 Mal pro Woche, können vaginale Eier kreisförmige oder vaginale Säulen Applikatoren verwendet werden. Die empfohlene Dosis in den NCCN-Leitlinien: 7 Gy x 3 oder 6 Gy x 5, wenn die Intraumbehandlung allein angewendet wird; 4-6 Gy × (2-3) mal bei der Anwendung der Kombination der in-vitro-Beleuchtung in der Nahbehandlung. In den letzten Jahren ist die innere Beleuchtung allmählich in das Zeitalter der dreidimensionalen und individuellen Therapie eingetreten, und die Technologie der bildgeführten dreidimensionalen Nahbehandlung ist in der Behandlung von Endometriankrebs allmählich zunehmend.
Frage 3: Der Status der postoperativen Chemotherapie bei der Behandlung von Endometriumkrebs
Die Nebenbehandlung nach der Operation des Endometriumkrebses ist derzeit noch hauptsächlich durch die Strahlentherapie orientiert, die vorteilhaft ist, um einen lokalen Rückfall zu kontrollieren, aber eine ganzheitliche Chemotherapie muss immer noch in Betracht gezogen werden, wenn ein Risiko eines Rückfalls in der Ferne besteht. Chemotherapie wird hauptsächlich bei Patienten mit fortgeschrittenem Stadium (Stadium III bis IV) oder wiederkehrenden Patienten sowie Patienten mit Endometriankrebs Typ II angewendet.
Frage 4: Postoperative Hilfe bei Endometriankrebs mit niedrigem Risiko
Bei Patienten mit niedrigem Risiko für Endometriankrebs ist das Hauptrisiko nach der Operation ein lokaler Rückfall (z. B. ein Rückfall in der Vaginaldome), aber dieses Risiko ≤ 5%. Bei diesen Patienten ist das Risiko einer Strahlentherapie größer als der Nutzen, daher wird eine postoperative Therapie nicht empfohlen.
Frage 5: Postoperative Hilfe bei Endometriumkrebs in mittlerem Risiko
Diese Patienten sind in der Regel durchführbar vaginale Nächststrahlung zur Reduzierung der vaginalen Rezidiven. Allerdings ist die Gesamtprognose für diese Patienten nach der Operation gut, und die postoperative assistierte Strahlentherapie verbessert das Gesamtüberleben nicht. Es ist daher auch akzeptabel, keine zusätzliche Behandlung zu gewähren, insbesondere bei Patienten unter 60 Jahren. Die GOG 99-Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Wiederholrate, der Fernwiederholrate und der Mortalität in der postoperativen Beobachtungsgruppe, jedoch einen signifikant höheren Anteil von Patienten mit mittleren bis schweren Toxizitätsreaktionen, einschließlich Blutsystemtoxizität (14% vs. 5%), Magen-Darm-Toxizität (64% vs. 5%) und Hauttoxizität (15% vs. 9%). Sechs weitere Patienten, die eine Strahlentherapie erhielten, hatten eine schwere Verdauungsblockade, während nur ein Patient in der Beobachtungsgruppe auftrat.
Frage 6: Postoperative Hilfe bei Endometriankrebs mit mittlerem und hohem Risiko
Bei Patienten mit mittlerem und hohem Endometriankrebs liegt das Risiko für einen Rückfall zwischen 5% (zusätzliche Bestrahlung) und 30% (keine zusätzliche Behandlung nach der Operation). Unabhängig davon, ob eine Strahlentherapie erfolgt oder nicht, kann eine Überlebensrate von mehr als 80% erwartet werden. Studien haben gezeigt, dass die assistierte Strahlentherapie, obwohl sie das OS nicht zu verbessern scheint, den Beckenrückfall verringern kann. Bei Patienten, die während der Operation keine systematische Lymphknotenreinigung durchgeführt haben, wird eine extravagante Beleuchtung empfohlen, wenn LVSI eindeutig positiv ist, ohne eine erneute Operation zum Abschluss der Phase. Basierend auf den Schlussfolgerungen der PORTEC-2-Studie hat die vaginale Radiotherapie eine gute vaginale Kontrolle, geringe Nebenwirkungen und eine deutlich bessere Lebensqualität als die extravagante Bestrahlung des Beckens. Daher hat die vaginale Nächststrahlung für mittlere und hohe Risiko-Patienten, die eine umfassende Phaseoperation durchgeführt haben, die extrapelviche Bestrahlung als Standard-Zusatztherapie ersetzt. Kein eindeutiger Nutzen von Chemotherapie und Immuntherapie ist derzeit nachgewiesen worden.
Frage 7: Postoperative Hilfe bei Endometriankrebs mit hohem Risiko
Aufgrund der hohen Rate der Distanzmetastase und der Tumor-bedingten Mortalität bei Risiko-Patienten bleibt die extrapelviche Bestrahlung die Standardbehandlung. In den letzten Jahren war die Entscheidungsfindung der postoperativen Therapie bei diesem Teil der Patienten ein Hotspot der Forschung. Ob es sich um eine zusätzliche Strahlentherapie, eine Chemotherapie oder eine kombinierte Strahlentherapie handelt, ob die Strahlentherapie eine externe Bestrahlung oder eine vaginale Nahbestrahlung anwendet, gibt es keine einheitliche Antwort. Die PORTEC-3-Studie hat gezeigt, dass die Strahlensequenzchemotherapie einen deutlichen Vorteil bei der Tumorkontrolle gegenüber der extrapelvichen Bestrahlung hat, insbesondere bei Patienten mit Stadium III und plasmatischem Endometriumkrebs. Die GOG-258-Studie zeigte zudem, dass die Überlebensrate von Endometriumkrebs mit Strahlensequenz-Chemotherapie ähnlich ist wie bei der einfachen Chemotherapie, aber eine niedrige Rezidivität von lokaler und beckenabdominaler Lymphe. Die Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie mit einer Klippentherapie (Chemotherapie 3 → Strahlentherapie → Chemotherapie 3) und einer sequenziellen Therapie (wie z. B. Simultaneous-Plasma-Chemotherapie → TC×4 in der PORTEC-3-Studie) ist derzeit unbekannt. ESMO hat entsprechende Empfehlungen basierend auf den unterschiedlichen Fällen von Endometriumkrebs mit hohem Risiko gegeben: Endometriumkrebs Stadium I, G3， Muskosphärische Invasion > 50%, unabhängig von LVSI-positiver / negativer (1) vorhandener Lymphknotelektomie und negativer: Eine extrapelviche Strahlung (Grad I-Evidence) / vaginale Proximity (Grad III-Evidence) und eine Chemotherapische Studie können in Betracht gezogen werden. (2) Undurchgeführte Lymphknotelektomie: Externale Beleuchtung des Beckens reduziert die lokalen Rückfälle, sequenzielle Chemotherapie verlängert die PFS und das krebsbezogene Überleben, empfohlene Externale Beleuchtung + Chemotherapie (3-4 Zyklen Carplatin + Cidrinol). 2. Endometrie Phase II (1) einfache Uterinektomie, Reinigung der Lymphknoten, und negativ: G1-G2, LVSI-negativ empfohlene vaginale Nächststrahlung; G3- oder LVSI-positiv, extrapelviche Strahlung / vaginale Nächststrahlung. (2) einfache Uterinektomie, nicht-lineare Lymphknoten-Entfernung: empfohlene Hilfsbestrahlung außerhalb des Beckens, vaginale Nächststrahlung kann in Betracht gezogen werden; G3- oder LVSI-positiv, in Erwägung gezogen Linienunterstützte Chemotherapie. (3) NCCN-Leitlinien 2019: Bei einer weitreichenden, vollständigen Uterotomie nach einer negativen Randschnitt können Sie die Beobachtung oder die vaginale Nächststrahlung wählen. 3.Phase III endometrial-ähnliche (1) extrapelvic Strahlung wird empfohlen, um die Beckenwiederholrate zu verringern, PFS zu verlängern und das Überleben zu verlängern. (2) Empfehlung für die Verwendung von Chemotherapie zur Verlängerung der PFS mit OS. 4.II-Typ Endometriumkrebs: Plasma-Milch / Transparent, Krebssarkom, undifferenziert (1) Plasma-und Transparent-Zellkrebs, Umfassende Postoperative Stagierung: Chemotherapie in Erwägung ziehen und die Teilnahme an klinischen Studien ermutigen; IA, LVSI negativ betrachten vaginale Nahbestrahlung anstelle der Chemotherapie; ≥ IB-Phase Beckenebestrahlung + Chemotherapie. (2) Krebssarkom und undifferenzierte Tumore: empfohlene Chemotherapie; Betrachten Sie eine extrapelvicale Bestrahlung und ermutigen Sie, an klinischen Studien teilzunehmen.
Frage 8: Andere prognostische Faktoren für Endometriankrebs
Neben histologischen Typen und Phasen können nach der oben genannten Risikoshchichtierung weitere Faktoren verwendet werden, um die Wirkung einer zusätzlichen Therapie weiter vorherzusagen.
Diese Faktoren umfassen: 1. Alter der Patienten: Die amerikanische gynäkologische Onkologiegruppe GOG berichtet, dass die fünfjährige Überlebensrate bei Endometriumkrebs mit zunehmendem Alter allmählich abnimmt. Retrospektive Studien haben gezeigt, dass das Alter ein unabhängiger Prognosefaktor für Patienten mit mittlerem und niedrigem Risiko für Endometriankrebs ist und eine schlechte Prognose bei Alter ≥ 60 Jahre hat. 2. Abdominale Zytologie positiv: Etwa 11% der Patienten in der chirurgischen Phase haben positive Abdominale Zytologie Tests, häufig bei fortgeschrittenen Patienten. Obwohl die Phase nicht beeinflusst wird, ist die prognostische Bedeutung eines einzelnen positiven und ohne extrauterine Metastase in der abdominalen Zytologie umstritten. 3. Verletzung des unteren Gebärmutters: Es gibt Studien, die zeigen, dass bei einer Verletzung des unteren Gebärmutters das Risiko einer Lymphknotenmestastase erhöht wird. Ob die Verletzung des unteren Gebärmutters ein unabhängiger Risikofaktor für die Prognose des Patienten ist, ist jedoch nicht klar. 4. Tumor-Läsionen sind weit verbreitet: Die Läsionengröße ist ein weiterer möglicher wichtiger prognostischer Faktor für Endometriumkrebs. Studien über Endometriankrebs der klinischen Phase I zeigen, dass die Metastase von Lymphknoten bei Tumoren mit einem Durchmesser von ≤ 2 cm bei 4% liegt. Bei Durchmessern > 2 cm beträgt die Lymphknotentransferrate 15%; Der Tumor betrifft die gesamte Gebärmutterhöhle und die Metastase beträgt 35%. Die fünfjährige Überlebensrate betrug 98%, 84% und 64%. Wenn die oben genannten Risikofaktoren vorhanden sind, wie Patienten mit Endometriankrebs nach der Operation eine zusätzliche Behandlung ergänzen sollten, gibt es immer noch eine große Kontroverse, und es besteht die Notwendigkeit, dass der Berater eine individuelle Entscheidungsfindung und Behandlung basierend auf der Situation des Patienten und seiner eigenen Erfahrung trifft.
